こんにちは。 マサです。
先日、
『乳癌治療を開始してもうすぐ5年が経過するため、医師より「薬を継続するか中止するか考えてきて」と話があった。どうしたら良いのかわからないので相談したい。』
と相談を受けました。
あなたならばどうお伝えしますか？
私にはそれに関する知識がなかったので、お時間をいただいて調べることにしました。
結論：私が患者さんに伝えたことは『薬を継続しても良いし、中止しても良い』でした。
目次
・乳癌患者さんのホルモン療法、5年以上の継続
・閉経前の患者さんでホルモン療法を5年継続した患者さん（手術あり）
・閉経後の患者さんでホルモン療法を5年継続した患者さん（手術あり）
・服薬指導に正解はない
私が『薬を継続しても良いし、中止しても良い』とお話しした理由ですが、
『日本乳癌学会 患者さんのための乳癌診療ガイドライン』には
最近の臨床試験や臨床研究から、術後5年以上経過した方でも再発するリスクがあることがわかってきており、そのような再発を防ぐために計10年間のホルモン療法をお勧めすることがあります。長期にホルモン療法を行うかどうかは、副作用などの害と再発予防の利益とのバランスで決定します。進行·再発乳がんでは、原則として効果がある間はホルモン療法を続けます。
と記載されています。
私が相談を受けた患者さんは進行や再発乳癌ではありません。乳癌発症時も初期でありステージⅠでした。
その患者さんが心配しているのは肝臓への副作用です。こちらで把握している限り、今までお薬にて肝機能障害の経験はありません。そのため、再発防止を望むのであれば継続になりますが、その分副作用のリスクは高まります。
実際に服薬指導した内容は下記です。
「薬を継続して再発防止の確率は減りますが、副作用のリスクは増します。薬を中止すれば副作用のリスクは減りますが、再発率がわずかに高まります。天秤にかけてどちらがより安心できますか？ どちらの選択が後から後悔しませんか？ 薬の継続と中止、どちらを選んでもあなたにとっては良い選択です。」
この決断は、本人が後から後悔しないことが最も大切だと思います。ただ、医療費の問題もありますので、気持ち通りの決断ができないこともあると思います。
ここからは、色々なケースを想定してみたいと思います。あなたは薬剤師として、患者さんになんと伝えますか？ 考えてみてください。
閉経前と後、使用している薬によって、どのように患者さんに説明するかを考えます。
閉経前の患者さんでホルモン療法を5年継続した患者さん（手術あり）
お薬を継続なさる場合、使用されているお薬はおそらくエストロゲンの働きを抑える薬（タモキシフェン）になると思います。
このお薬にて注意すべきことは、ホットフラッシュ（ほてり、のぼせ）、性器出血、膣分泌物の増加、膣の乾燥、膣炎、子宮内膜がんの増加（1/800人→2-3/800人）、血栓です。ホットフラッシュは慣れてしまうことや症状があっても生活に支障を生じない程度であることもしばしばあります。生じる副作用のリスクと再発予防効果のどちらを選択するかは患者さん次第になります。
初発乳癌のステージ0、Ⅰ、Ⅱの方の5年生存率は約90％以上です。
5年を超えてホルモン療法を継続することで、さらなる再発抑制を期待できますが、2-3%再発率を抑制する程度になります。
希望されるのであれば継続服用は可能ですが、もともと再発率が低いため、お薬継続による利益が大きいとは思えません。
服薬指導例
年齢が若いので1％でも再発率を下げ、生存率を高めたいと考えるのであれば、副作用に注意しながらの継続をオススメします。しかし、お薬継続が再発率や生存率に大きな影響を及ぼすわけではないため、副作用を心配なさるのであれば中止をオススメします。もちろん、服用を中止しても定期的な検査を行います。医師が継続判断を患者さんに委ねているのであれば、どちらを選択しても構いません。
ステージⅢの方の5年生存率は80％、Ⅳの方の5年生存率は40％未満です。
ホルモン療法による生存率低下を防止する効果が、ステージ0-Ⅱの患者さんに使用するよりもステージⅢ、Ⅳの患者さんの方が大きくなります。ステージⅢ、Ⅳの方は再発率が高くなりますので、5年を超えて10年の使用をお勧めします。
服薬指導例
副作用が心配になるかもしれませんが、服用することで再発率を低下させ、生存率を高めます。生活に支障を生じるような副作用がなければ継続をオススメします。もし副作用が辛いようであれば、他の種類のお薬（アロマターゼ阻害薬）に変更しての継続治療をオススメします。
閉経後の患者さんでホルモン療法を5年継続した患者さん（手術あり）
使用されているお薬はおそらくアロマターゼ阻害薬（レトロゾール）になると思います。こちらのお薬での注意点は関節痛や関節のこわばり、骨密度の低下になります。関節症状は時間の経過により改善することが多いですが、痛み止めが必要になることもあります。骨粗鬆症対策としては、定期的な運動と骨密度の確認を行います。
初発乳癌のステー0、Ⅰ、Ⅱの方の5年生存率は約90％以上です。
5年を超えてホルモン療法を継続することで、さらなる再発抑制を期待できますが、2-3%再発率を抑制する程度になります。
希望されるのであれば継続服用は可能ですが、もともと再発率が低いため、お薬継続による利益が大きいとは思えません。
服薬指導例
たとえ1％であっても再発率を下げ、生存率を高めたいと考えるのであれば、副作用に注意しながらの継続をオススメします。しかし、お薬継続が再発率や生存率に大きな影響を及ぼすとは考えにくいため、副作用を心配なさるのであれば中止をオススメします。もちろん、服用を中止しても定期的な検査を行います。
初発乳癌のステージⅢの方の5年生存率は80％、Ⅳの方の5年生存率は40％未満です。
ステージ0-Ⅱの患者さんに使用するよりも、生存率低下を防止する効果が大きくなります。ステージⅢ、Ⅳの方は再発率が高くなりますので、5年を超えて10年の使用をお勧めします。
服薬指導例
副作用が心配になるかもしれませんが、服用することで再発率を低下させ、生存率を高めます。生活に支障を生じるような副作用がなければ継続をオススメします。もし副作用が辛いようであれば、他の種類のお薬（抗エストロゲン薬）に変更しての継続治療をオススメします。
服薬指導に正解はない
癌患者さんに対する服薬指導はとても繊細になります。
こういった繊細な質問をしてきてくれる患者さんは、こちらのことをある程度信頼してくれているか、頼りにしてくれていると思います。そのような関係性の患者さんであれば、こちらが真剣に考えて返答すれば、きっとあなたの気持ちが伝わると思います。
ただ、私が気をつけたことは、決断をくだすのは患者さんであるということです。命に関わる大事な決断が、こちらの意見の押し付けになってしまうことがあってはならないと思います。