お薬について

薬剤師のための高血圧治療薬『ARB編』 個人的見解を踏まえて!!


こんにちは。 マサです。

調剤薬局にて薬剤師として働いています。

高血圧治療薬について、ガイドライン2019を確認して勉強しなおしています。

そこで今回は、ARBについてまとめました。

個人的見解
・他の血圧の薬と比較して、副作用が少ないため使用しやすい

・中等度以上の腎機能低下者には、腎保護効果も含めて第一選択になる

・ACE阻害薬と比較すると、どうしても心保護作用が劣るが、使いやすさからするとARBを選択しやすい

・さまざまな大規模臨床試験が実施され、薬としての立ち位置や効果が確立している

・効果はアジルサルタン>オルメサルタン>イルベサルタン>テルミサルタン>バルサルタン=カンデサルタン>ロサルタン
(テルミサルタン、バルサルタン、カンデサルタンの強弱は異なった見解を示す医師もいる)

 

特徴

・臓器保護作用が認められており、心腎、脳の臓器合併症や糖尿病などを有する症例では第一選択薬とされてきたが、臓器保護作用の大部分は降圧作用自体に由来している。

・腎臓の輸出再動脈拡張作用はカルシウム拮抗薬よりも強い(AT 1受容体数 > T/N型Caチャネル数)。

・CHARM試験とONTARGET試験の結果から心臓保護作用はACE阻害薬に非劣勢と考えられている。
それまではBPLTTC試験のメタ解析から、ARBは心筋梗塞の発症は増やさないが低減効果はなく、ACE阻害薬は発症予防も低減効果もあるとされていた(ACE阻害薬には降圧効果とは別に冠動脈疾患の予防効果があると考えられている)。

・ACE阻害薬と比較すると副作用発現率が低い。

・腎排泄は30%未満で残りが糞便排泄であるため、ACE阻害薬よりも腎機能低下者にも使用しやすい。
ただし、高齢者や腎機能低下者(eGFR30mL/分/1.73m2)では腎機能が悪化する可能性があるので、低用量から慎重に使用する。

・ARBで認められている効果の大部分は全てのARBに共通しているとされている。

ロサルタン

RENAAL試験:2型糖尿病患者において、心血管疾患または心血管死については有意差が認められなかったが、顕著な腎保護効果を示した

LIFE試験:心電図上、左室肥大を認める本態性高血圧患者において、β遮断薬のアテノロールと比較して心筋梗塞予防効果は認められなかったが、脳卒中予防効果が認められた

OPTIMAAL試験:急性心筋梗塞後の心不全高リスク患者において、死亡抑制効果をカプトリルと比較した結果、ロサルタン群で死亡率が高かった

ELITE Ⅱ試験:症候性心不全患者における全死亡(一次エンドポイント)、突然死あるいは蘇生可能な心停止(二次)において、カプトリルと比較した結果、両者に有意差は認められなかった(イベント数はカプトリル群で少なく、副作用はロサルタン群で少ない)

・最初に発売されたARB
・ARBの中では降圧効果が弱い
・糖尿病性腎症の保険適応がある
・尿酸を1割程度下げる効果があり、これが他のARBよりも優れている
・Tmax:1 - 3(hr)、T1/2:2 – 4(hr)

カンデサルタン

CASE―J試験(非盲検試験):心血管イベントの発症率において、アムロジピン群と有意差なし。アムロジピン群と比較し、糖尿病の新規発症を抑制した。特に肥満者で顕著な結果であった

DIRECT-Prevent1 / DIRECT-Protect1:正常アルブミン尿および正常血圧の1型糖尿病患者で、網膜症を有さない患者と網膜症を有する患者において、網膜症の新規発症を抑制したが、網膜症の進展は抑制しなかった

DIRECT-Protect2:正常アルブミン尿で、正常血圧または治療中の高血圧を有し、軽度〜中等度の網膜症を認める2型糖尿病患者において、網膜症の発症効果は減少傾向ではあるが有意差が認められなかった。網膜症の回復は促進された

SCOPE試験:老年軽症〜中等症高血圧患者において、降圧治療が心血管イベント、認知機能低下、痴呆をの抑制効果を検討したが、有用性を示すことができなかった。心筋梗塞および心血管疾患しにおいてプラセボと有意差は認められなかったが、非致死的脳卒中、全脳卒中は低下した

CHARM試験:慢性心不全患者においてプラセボ群と比較した結果、心血管死と心不全による入院を有意に抑制した

・AT1受容体選択性がバルサルタンよりも低い
・Tmax:4.5 – 5 (hr)、T1/2:2 – 2.2(hr)

バルサルタン

MARVAL試験:微量アルブミン尿を伴う2型糖尿病患者(正常血圧例を含む)において、血圧および降圧の程度が同等の場合、アムロジピンに比較して微量アルブミン尿を改善した。この効果は降圧効果と独立した作用であった

NAVIGATOR試験:耐糖能障害患者において、5年間の糖尿病発症リスクを14%低下させたが、心血管イベント抑制効果は認められなかった

VALIAT試験:左室収縮機能障害、心不全、あるいはその両方を合併した急性心筋梗塞患者において、カプトリルと比較して全死亡、心血管死、心筋梗塞再発、心不全による入院のいずれも同等であった

・AT1受容体選択性がカンデサルタンよりも高い
・同程度の効果を示すカンデサルタンよりも安い
・新しく発売された慢性心不全治療薬のエンレスト錠に含まれるARB
・半減期が短いため、24時間の降圧を期待する場合は1日2回服用が必要になる患者さんがいる(保険適応は1日1回)
・Tmax:2 - 3(hr)、T1/2:3.7 – 5.7(hr)

テルミサルタン

ONTARGET試験:世界で最も使用されているACE阻害薬であるラミプリル(日本未発売)と同等(非劣勢)の心血管イベント抑制効果を初めて証明した

・胆汁排泄の薬剤のため、肝機能・腎機能に関わらず使用できる
・半減期が長いため1日中血圧を安定させやすい
・PPARγ活性化作用により、インスリン抵抗性改善作用が期待される。さらに脂質代謝への好影響も期待でき、内臓脂肪の減少が期待される
・Tmax:3.6 – 6.9(hr)、T1/2:20 – 24(hr)

オルメサルタン

ROADMAP試験:心血管リスク因子を有する正常アルブミン尿の2型糖尿病患者において、微量アルブミン尿の初発までの時間をプラセボと比較して有意に延長した。しかし、二次エンドポイントである冠動脈疾患の既往のある症例では心血管死が有意に高いという結果が得られた

・作用発現時間が早い
・アジルサルタンが発売されるまでは最も効果のあるARBだった
・Tmax:1.7 - 2.2(hr)、T1/2:8.7 – 11(hr)

イルベサルタン

IDNT試験:アムロジピン群と比較し、2型糖尿病における腎障害の進展を防ぐ効果が示され、この効果は降圧効果とは独立した作用であった

IRMA2試験:2型糖尿病および微量アルブミン尿を有する患者において、降圧作用とは独立した腎保護作用を示した

・PPARγ活性化作用により、インスリン抵抗性改善作用が期待される。さらに脂質代謝への好影響も期待でき、内臓脂肪の減少が期待される
・アムロジピン10mgと配合してある唯一のARBである
・Tmax:1.4 - 2.0(hr)、T1/2:10 – 15(hr)

アジルサルタン

ACS1試験:アジルサルタン20mg1日1回投与はアムロジピン5mg1日1回投与と比較し、降圧効果が及ばなかった。60歳未満では24時間血圧、外来血圧の変化量に差は認められなかったが、60歳以上では24時間血圧、昼間血圧、夜間血圧いずれもアムロジピン群の方が有意に降圧度が大きかった

・Tmax:1.8 - 2.4(hr)、T1/2:13 (hr)
・現在のARBの中では最も強い効果を示す
・ARBの中では夜間高血圧をコントロールしやすい
 

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