薬剤師へ

薬歴の書き方が不安な方は必読!!『薬歴の書き方を紹介①』


 

こんにちは。 マサです。

 

調剤薬局にて薬剤師をしています。

 

個別指導の時にどんな薬歴であれば良いのか不安になりませんか?

今回は薬歴の書き方について記事にしました。

私の薬局は外部講師を招いて薬歴の書き方の指導を受けております。

その方は他県にて個別指導監査官もなさっておりますので、間違いないと思います。

薬歴に記載しなければならない項目は決まっていますが、あなたは薬歴の中身に何を記載しなければならないかご存知ですか? また、どのように書かなければならないかご存知ですか?

薬歴の書き方

薬歴記載項目

1.患者の基礎情報(氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、必要に応じて緊急連絡先) 

2.処方及び調剤内容(処方した保険医療機関名、処方医氏名、処方日、処方内容、調剤日、処方内容に関する照会の内容等) 

3.患者の体質(アレルギー歴、副作用歴等を含む)、薬学的管理に必要な患者の 生活像及び後発医薬品の使用に関する患者の意向 

4.疾患に関する情報(既往歴、合併症及び他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。) 

5.併用薬(要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。)等の状況及び服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況 

6.服薬状況(残薬の状況を含む。) 

7.患者の服薬中の体調の変化(副作用が疑われる症状など)及び患者又はその家族等からの相談事項の要点 

8.服薬指導の要点 

9.手帳活用の有無(手帳を活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無)

10.今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点 

11.指導した保険薬剤師の氏名 

 

私の薬局で薬歴の『中身』に記載している項目

2.処方及び調剤内容(処方した保険医療機関名、処方医氏名、処方日、処方内容、調剤日、処方内容に関する照会の内容等)

5.併用薬(要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。)等の状況及び服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
→『有·無』にて記載。必要時には品名も記載

6.服薬状況(残薬の状況を含む。)
→『良・不良』にて記載

7.患者の服薬中の体調の変化(副作用が疑われる症状など)及び患者又はその家族等からの相談事項の要点
→具体的に記載

8.服薬指導の要点

9.手帳活用の有無(手帳を活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無)
→『貼付・シール・不要』、貼付時とシール時には記載したコメントを記載

11.指導した保険薬剤師の氏名 
→自動登録

患者さん例

患者さん:50歳 性別:男性 現病:2型糖尿病、脂質異常症(高LDL血症)

身長:150cm 体重:55kg BMI:24.44 

服用薬:ジャヌビア錠50mg   1錠 1日1回朝食後 60日分

プラバスタチン錠5mg 1錠 1日1回夕食後 60日分

 

服薬指導例1(2020年1月1日)

マサ
暑い日が続きますが、熱中症のような気持ち悪さや手の痺れなどの症状はないですか?
ないよ。気になる症状もない。
おじいちゃん
マサ
今日もお薬の内容に変更なくて良いですか?
いいよ。
おじいちゃん
マサ
食事前になると力が入らなくなって座りたくなることがありますか?
ないよ。
おじいちゃん
マサ
もしあれば低血糖かもしれないので、ぶどう糖かなければ甘いものをすぐに口にしてください。
マサ
少しでも間食は減りました?
全然減っていない。やめられない。最近は暑いからアイスを食べたくなる。
おじいちゃん
マサ
どんなアイスを食べますか?
ハーゲンダッツが好きでよく食べる。
おじいちゃん
マサ
ハーゲンダッツはカロリーが多いため体重が上昇しやすく、血糖値も高くなります。
どうしてもアイスを食べたいのであれば、カロリーの低いICE BOXのグレープフルーツ味にしてください。
マサ
最後に、お薬にはどれくらいの余裕がありますか?
覚えていない。
おじいちゃん
マサ
1シートに10錠あります。何シートあるか覚えていますか?
どちらも1シートくらいだったと思う。
おじいちゃん

薬歴記載例1

薬歴記載内容(SOAP)

(処方薬·調剤薬、処方日、調剤日、保険医療機関名、処方医氏名、指導した保険薬剤師名は自動記載されます)

S

副作用:低血糖(脱力感)なし

熱中症症状(気持ち悪さ·手の痺れ)なし。

間食は減っていない。暑いのでアイスを食べる。

アイスはハーゲンダッツが好き。

O

残薬:各10錠程度

服薬状況:良

併用薬:無(お薬手帳にて確認)

他科受診:無

A

ハーゲンダッツでは体重と血糖への影響が心配

P

手帳:食事は腹八分にしてください

(ハイリスク)ジャヌビア錠50mg・・・脱力感なし→あれば低血糖かもしれないので、ぶどう糖かなければ甘いものをすぐに口にしてください。

どうしてもアイスを食べたければ、カロリーの低いICE BOXのグレープフルーツ味にしてください。

次回確認事項:食後少ししてからの上腹部痛(急性膵炎:ジャヌビア)

次回確認事項:食事時間と睡眠時間

薬歴記載内容(タイトルチャーティング)

(処方薬·調剤薬、処方日、調剤日、保険医療機関名、処方医氏名、指導した保険薬剤師名は自動記載されます)

副作用なし

低血糖(脱力感)なし
ハイリスク(ジャヌビア錠50mg)
脱力感なし→あれば低血糖かもしれないので、ぶどう糖かなければ甘いものをすぐに口にしてください。

間食はアイス
ハーゲンダッツが好き
→どうしてもアイスを食べたければ、カロリーの低いICE BOXのグレープフルーツ味にしてください。

手帳
食事は腹八分にしてください

残薬あり
各10錠程度

併用薬·他科受診

服薬状況

次回確認事項:食後少ししてからの上腹部痛(急性膵炎:ジャヌビア)
次回確認事項:食事時間と睡眠時間

服薬指導例2(次回来局時:2020年3月1日)

マサ
今日も前回と同じお薬が60日分ですが、体の調子に変わりはないですか? 便秘や下痢はどうですか?
毎日すっきり出るよ。便秘も軟便もない。
おじいちゃん
マサ
手帳には記録がないですが、他に病院を受診したり、市販薬や健康食品などをとることはありました?
ないよ。
おじいちゃん
マサ
お食事は毎日3食食べますか?
食べるよ。
おじいちゃん
マサ
時間は決まっていますか?
だいたい決まっている。
おじいちゃん
マサ
朝食6時、昼食12時、夕食18時くらいですか?
だいたいそうだね。
おじいちゃん
マサ
食後30分から1時間程度で前屈みになりたくなる胃の痛みがでることはないですか?
ないよ。
おじいちゃん
マサ
特にあぶら物を食べた後に症状が出るならばすぐに病院受診してください。
マサ
それと、睡眠時間が短くなると体重が増えやすくなるけれど、睡眠時間はどれくらいありますか?
だいたい7時間くらいかな。
おじいちゃん
マサ
22時から5時くらいまでですか?
22時半から5時半くらい。
おじいちゃん
マサ
今後も今と同じように7時間確保しつつ、6時間未満の睡眠習慣になることがないようにしてください。
マサ
前回受診時から今日までで60日でしたので、余裕のお薬も各10錠程度で変わりないですか?
変わりないよ。今回はキチキチ飲みました。
おじいちゃん

薬歴記載例2(次回来局時)

薬歴記載内容(S0AP)

(処方薬·調剤薬、処方日、調剤日、保険医療機関名、処方医氏名、指導した保険薬剤師名は自動記載されます)
S

副作用:急性膵炎症状(上腹部痛)なし

食事は3食決まった時間に食べる。睡眠時間は7時間。

排便は毎日あり。便秘·軟便なし。

お薬変更なしで良い。

O

体調変化なし:排便良好、睡眠状況変わりなし

起床5時半、朝食6時、昼食12時、夕食18時、就寝22時半

残薬:各10錠程度

服薬状況:良

併用薬:無

他科受診:無

A

睡眠不足は体重増加につながるので、6時間以上の睡眠が必要

夕食から寝るまでは3時間以上空けることで、体重増加を防止したい

P

手帳:夕食から寝るまでは3時間以上空けてください

(ハイリスク)ジャヌビア錠50mg···上腹部痛なし→特にあぶら物を食べた後に症状が出るならばすぐに病院受診してください。

食事時間が決まると薬の服用時間が決まり、効果安定に繋がります。今後も今まで通り、決まった時間に食事をして薬を服用してください。

次回確認事項:倦怠感(肝機能低下症状:ジャヌビア錠50mg)

次回確認事項:運動状況

薬歴記載内容(タイトルチャーティング)

副作用なし
急性膵炎症状(上腹部痛)なしハイリスク(ジャヌビア錠50mg)
上腹部痛なし→特にあぶら物を食べた後に症状が出るならばすぐに病院受診してください。体調良好
起床5時半、朝食6時、昼食12時、夕食18時、就寝22時半で規則的
→食事時間が決まると薬の服用時間が決まり、効果安定に繋がります。今後も今まで通り、決まった時間に食事をして薬を服用してください。手帳
夕食から寝るまでは3時間以上空けてください残薬あり
各10錠程度併用薬·他科受診

服薬状況

次回確認事項:倦怠感(肝機能低下症状:ジャヌビア錠50mg)
次回確認事項:運動状況

 

薬歴記載項目の中で、私の薬局で薬歴の『表書き』に記載している項目

『表書き』については下記の記事をご覧ください

1.患者の基礎情報(氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、必要に応じて緊急連絡先)

3.患者の体質(アレルギー歴、副作用歴等を含む)、薬学的管理に必要な患者の生活像及び後発医薬品の使用に関する患者の意向
→確認内容を確認日とあわせて記載

4.疾患に関する情報(既往歴、合併症及び他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。) 
→治療開始日が分かればそれも記載

5.併用薬(要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。)等の状況及び服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況

7.患者の服薬中の体調の変化(副作用が疑われる症状など)及び患者又はその家族等からの相談事項の要点

9.手帳活用の有無(手帳を活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無)

10.今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点

薬歴『表書き』の具体的内容例

体質:便秘·下痢·胃弱·肌が弱いなどなし

アレルギー:花粉症あり、アトピー・喘息なし

後発医薬品希望なし:不安があるため(○年○月○日聴取)

現病:2型糖尿病(□年□月□日ー)、高血圧(×年×月×日ー)、脳梗塞(△年△月△日ー)

既往歴:脳梗塞(△年△月△日)

併用薬:商品名·規格·ジェネリック医薬品の場合は屋号も記録

副作用:バイアスピリン錠100にて発疹歴あり(◇年◇月◇日)

低血糖なし(◇年◇月◇日)

シロスタゾール錠100:狭心症なし(◇年◇月◇日)

手帳活用なし:面倒臭いため

今後の継続的な薬学管理及び指導の留意点:3食の食事は注意できているけれど、間食が多いため血糖コントロール不良。間食を減らすための服薬指導が必要(○年○月○日)

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